EL RIÑÓN NORMAL. ANATOMOFISIOLOGÍA

El desarrollo del metanefros o riñón definitivo comienza en la quinta semana de la vida,.
Aproximadamente el 20% de las nefronas se han formado a los 3 meses de gestación y un 30% a los 5 meses. Al término de la gestación, cada riñón contiene entre 85.0000 y 100.0000 nefronas.
La nefrogénesis se detiene generalmente antes de la completa maduración fetal, y un niño de bajo peso al nacimiento presenta un grado de nefrogénesis más acorde con la edad gestacional que con la talla.
La nefrogénesis continúa por tiempo variable durante el período postnatal en los prematuros, pero puede acabar antes de los que lo hubiera hecho en un feto intraútero. El crecimiento renal durante la lactancia y primera infancia depende de la hipertrofia de las unidades ya existentes, y generalmente el tamaño renal se corresponde bien con la edad y los parámetros normales de crecimiento somático. Sin embargo, en pacientes con una enfermedad renal intrínseca, anomalías cerebrales y algunas formas de enfermedades cardíacas congénitas, el tamaño renal puede ser considerablemente menor de lo esperado.
En el período postnatal la longitud y el tamaño tubular aumentan, haciéndose la longitud más homogénea

ANATOMÍA GENERAL DEL RIÑÓN

Constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.
Riñones:
Son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta.
Tiene forma de habichuela y tiene dos bordes, uno externo y otro interno, en el que se localiza una hendidura central a la que se le denomina hilio renal. A través de este penetran en el riñón la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter.
El riñón derecho se encuentra ligeramente más bajo que el riñón izquierdo debido a que es desplazado por el hígado.
La corteza renal es la porción más externa del riñón, de aspecto uniforme, aproximadamente de 1 cm de espesor y rodea la médula.
La médula renal es la porción más interna del riñón, con aspecto estriado y formada por pirámides cónicas llamadas pirámides de Malphigio. El número de estas oscila entre 8 y 18 en cada riñón. La base de cada pirámide se orienta hacia el exterior y el vértice hacia el hilio renal. En el vértice de la misma se localiza la papila renal.
La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirámides se denomina columna de Bertín.
El corpúsculo renal está constituido por el Glomérulo y la Cápsula de Bowman. El glomérulo se constituye a su vez por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por la cápsula de Bowman. En el interior de esta cápsula entra una arteriola llamada aferente y sale otra llamada eferente.
La cápsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre sí misma para alojar al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada por el glomérulo.
El Túbulo Contorneado Proximal es la continuación del corpúsculo renal y presenta dos zonas, una situada en la corteza renal y otra en la zona medular, siendo esta última mucho más recta que la primera. La pared del túbulo contorneado proximal está constituida por una capa de células epiteliales apoyadas sobre una membrana basal.
Las células tubulares proximales se encargan del transporte activo del 80% del sodio que pasa del líquido filtrado a la sangre de los capilares.
EL asa de Henle tiene forma de U formada por una porción descendente y delgada y una porción ascendente que en su primera parte es delgada pasando a ser gruesa en su trayecto.
EL Túbulo Contorneado Distal es la continuación del asa de Henle
El Túbulo Colector es un tubo recto. Se reúne entre sí para desaguar en los cálices de la pelvis renal.
La superficie renal puede ser suave o mostrar surcos muy finos, restos de la lobulación fetal. Una sección sagital muestra que la corteza, con un grosor de unos pocos milímetros, se delimita claramente de la médula, en la que hay alrededor de diez elementos cónicos: las pirámides renales. Separando estas entre sí hay lengüetas de sustancia cortical. El vértice de cada pirámide medular es una papila renal, que vierte orina al cáliz menor. Algunos de éstos, drenan a los cálices mayores, que se continúan con la pelvis renal.
La unidad funcional del riñón, la nefrona, cyua función básica es limpiar el plasma sanguineo de sustancias indeseables a su paso por el riñón y retener las sustancias que requiere el cuerpo.
Cada glomérulo se compone de una red de capilares que se ramifican y se anastomosan encerrados en la cápsula de Bowman. Desde la luz capilar al espacio urinario pueden distinguirse tres capas en la membrana basal: lámina rara interna, lámina densa, lámina rara externa. En la parte externa de la pared capilar están las células epiteliales viscerales o podocitos, que se hallan sujetos a la parte exterior de la lámina rara externa mediante proyecciones citoplásmicas, los procesos podálicos; el espacio entre ellos es la hendidura epitelial. Un delicado diafragma establece la conexión entre dichos procesos. El mesangio está compuesto de matriz, un material parecido a la membrana basal, y células. Generalmente hay dos o tres células por cada área mesangial y frecuentemente una o dos células endoteliales en una sección transversal de un asa capilar. Al menos dos células epiteliales envían prolongaciones interdigitadas a una simple asa capilar. La pared del capilar glomerular es una estructura altamente aniónica a causa de sus glucoproteínas ácidas.
La cápsula de Bowman es una membrana en la que permanece el epitelio parietal. El espacio de Bowman, entre el ovillo glomerular y el epitelio parietal, se continua con la abertura del túbulo proximal, que se distingue generalmente por células con abundantes microvellosidades. Debajo de la unión corticomedular, la porción descendente del túbulo proximal se estrecha y el epitelio cúbico cambia a uno de tipo escamoso. Esto delimita la transición del túbulo proximal al asa de Henle. Asas de Henle de glomérulos superficiales y de la zona media de la corteza penetran en la médula con diferente grado de profundidad. Dependiendo de que las asas pertenezcan a una neurona superficial o yuxtamedular, los tipos de células pueden variar a lo largo del asa y las células pueden mostrar interdigitaciones simples o complejas o estar unidas fuertemente, mostrando varios grados de profundidad.

Uréteres
Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican con su extremo superior con la pelvis renal y su extremo inferior con la vejiga urinaria. Su longitud aproximada es de 30cm
Su pared está formada por tres capas: una mucosa, que tapiza la luz del tubo, una capa de músculo liso y una capa externa o adventicia.

Vejiga
Actúa como reservorio de orina entre cada dos micciones. Es una especie de saco membranoso situada detrás de la sínfisis del pubis y con forma de pera. Presenta una base ancha de forma triangular, el trígono de lietaud, en cuyos vértices superiores desembocan los uréteres. En el vértice inferior tiene su comienzo la uretra.

Uretra

En la mujer es muy corta, unos 4 cm, mientras que en el varón mide unos 20 cm aproximadamente. Representa la parte final de las vías urinarias.
En el varón hay que distinguir tres segmentos:
Uretra prostática: en ella desemboca la próstata y los dos conductos deferentes
Uretra membranosa: presenta un engrosamiento de fibras musculares que corresponden al esfínter externo
Uretra cavernosa: termina en el meato urinario
El túbulo distal incluye la rama ascendente gruesa de Henle, la porción intermedia y la porción distal contorneada. En la rama ascendente gruesa de Henle las células se hacen progresivamente cúbicas. Este segmento del túbulo pasa a través de la médula externa y asciende a la corteza para contactar con su propio glomérulo, en el que las células tubulares están estrechamente unidas y presentan núcleos oscuros. Esta delimita la transición a la porción contorneada distal, en la que las células son altas y cuboidales y presentan numerosas microvellosidades cortas. Las porciones contorneadas cortas de muchas nefronas drenan a los túbulos colectores, que tienen dos tipos de células: células claras predominando a lo largo del túbulo colector, mientras que las células oscuras o intercaladas disminuyen en número desde la corteza a la médula. En la corteza el intersticio es fino y se compone de sustancia basal, material fibrilar y unas pocas células que parecen fibroblastos. En la médula interna el intersticio tiene más material fibrilar, más sustancia basal y un gran número de células intersticiales que contienen gotitas de grasa, las cuales parecen ser la fuente de prostaglandinas renales.
Cada arteria renal se divide en cinco segmentos que forman arterias interlobares. Al nivel de la unión corticomedular, las arterias interlobares se arquean para formar las arterias arcuatas, de las que se originan arterias interlobulares casi exactamente en los ángulos. De las arterias interlobulares en la corteza se originan arteriolas aferentes que forman ovillos glomerulares. Una arteriola eferente deja el glomérulo para unirse a una red de capilares que riegan las neuronas cortas (en la corteza) y las neuronas largas (en la médula). La red capilar peritubular desciende en manojo de vasos de pared fina (vasa recta), forma asas en horquilla a varios niveles en la médula y vuelve a la corteza para drenar a las venas interlobulares. Estas drenan a las venas arcuatas y luego a las interlobares, que dan lugar ala vena renal. Finos vasos linfáticos drenan el intersticio y la cápsula renal y pasan a anchos linfáticos que acompañan a los vasos venosos que dejan el riñón en el hilio. El aparato yuxtaglomerular en el hilio del glomérulo se compone de tres partes: células lacis, mácula densa y células epiteliales granulares, que se encuentran en las partes terminales de las arteriolas aferentes y eferentes, en las que reemplazan a las células de músculo liso. Los nervios adrenérgicos y colinérgicos siguen la distribución de los vasos arteriales e inervan a éstos en la corteza, en la médula externa y en el aparato yuxtaglomerular. No se han demostrado terminaciones nerviosas en los glomérulos o en los túbulos, así como tampoco en la región de la mácula densa.

VASCULARIZACIÓN DEL RIÑÓN
La arteria renal, que es una rama de la aorta abdominal, penetra en el riñón a través del hilio, ramificándose internamente de manera que el riñón sea uno de los órganos mejor vascularizado.
La arteria renal se ramifica formando pequeñas arterias interlobulares que van a la zona cortical para formar las arterias arqueadas que se sitúan alrededor de la base de las pirámides. De estas arterias arqueadas nacen las arteriolas aferentes que llegan a la cápsula de Bowman para dividirse en su interior en una tupida red de capilares, los capilares glomerulares.
Los capilares glomerulares vuelven a fusionarse entre sí para dar lugar a una arteriola eferente que abandona la cápsula de Bowman y, a su vez, desaguan en las venas interlobulares y estas a su vez en la vena renal que abandona el riñón por el hilio renal. La vena renal desemboca en la vena cava inferior.
El flujo de sangre que llega al riñón es muy elevado, 1200ml/min, lo que representa la quinta parte de sangre que bombea el corazón en un minuto.
La sangre es sometida en el riñón a un proceso de depuración donde son eliminados todos aquellos metabolitos de deshecho y sustancias que se encuentran en exceso, para mantener así el equilibrio homeostático.

Funciones del riñón
La función principal del riñón es su contribución al mantenimiento de la composición normal de la sangre. Y esto lo realiza de la siguiente manera:
La excreción de agua.
La excreción de los productos terminales del metabolismo de las proteínas
La excreción de electrolitos
La excreción de medicamentos, toxinas y cuerpos químicos que pudieran ocasionar daño.
Contribuye a la regulación del ph de la sangre.
Formación de la orina
Los riñones emplean tres procesos distintos en la producción de la orina:
Filtración: realizado a través de los glomérulos
Secreción: es un proceso activo, que ocurre principalmente en los túbulos contorneados, mediante el cual las células de revestimiento epitelial cúbico seleccionan sustancias anormales o que se encuentran en exceso y las vierten a la luz de los túbulos.
Absorción: parte del agua y de las sales son reabsorbidas y devueltas a la sangre circulante por las células renales, especialmente las del asa de Henle.

Composición de la orina
Agua (en cantidad variable), urea, ácido úrico, nitrógeno total, amoniaco, cloruros, fosfatos, creatinina, 17-cetosteroides.
Densidad específica: 1,003-1,025
Reacción: ligeramente ácida (ph entre 6 y 6,6)

La micción
La micción o vaciado de la vejiga es un acto reflejo regulado por la médula espinal y los nervios simpáticos y parasimpáticos.
El estímulo simpático hace que se relaje la vejiga y se contraiga el esfínter. Se cierran los orificios uretrales, se contrae el esfínter interno.
La estimulación parasimpática relaja el esfínter interno, estimula el músculo detrusor y hace que se vacíe la vejiga.
Cuando se llena la vejiga, la presión interior que se va formando estimula los receptores de tensión y provoca contracciones reflejas del músculo detrusor y surge la necesidad de la micción.
Los lactantes que no han desarrollado aún control voluntario sobre el esfínter uretral externo, orinan de manera automática cada vez que se les llena la vejiga

La función renal en el recién nacido
En el recién nacido, los riñones están completamente desarrollados y tiene un gran número de nefronas que funcionan deficientemente. Esto es debido al tamaño de los poros glomerulares y a la inmadurez del sistema enzimático.
Además el recién nacido es incapaz de concentrar la orina, debido en parte ala brevedad del asa de Henle.
Los fármacos pueden también ocasionar problemas ya que algunos son de eliminación renal fundamentalmente y pueden provocar toxicidad (como el fenobarbital) o daño glomerular (como los antibióticos).
A pesar de la deficiencia funcional de los riñones del recién nacido, un lactante sano puede mantener su medio interno aunque reciba algunos alimentos que son fisiológicamente inadecuados.
Como no todos los glomérulos funcionan en el momento de nacer, la velocidad de filtración glomerular es menor que la de los lactantes mayores; el pleno funcionamiento se alcanza hacia la sexta semana de vida.

Órganos genitales masculinos

El escroto
Es una bolsa que contiene los testículos, el epidídimo y el origen de los conductos deferentes.
Los testículos
Embriológicamente los testículos se originan a nivel de la 11ª y la 12ª, vértebras torácicas; en su migración hacia el escroto arrastran con ellos a la arteria testicular.
Son estructuras pares que constituyen el contenido principal del saco escrotal, y están suspendidas del cordón espermático.
Histológicamente los testículos varían con la edad; se pueden diferenciar tres etapas concretas: infantil, adulta y senil. Se organizan en lóbulos independientes, cada uno de los cuales contiene de uno a tres tubos seminíferos, enrollados, que se encargan de la espermatogénesis.

El epidídimo
Es un sistema recolector que está estrechamente unido al cuerpo de los testículos. Es más ancho en su extremo superior ( globo mayor ) y se estrecha hacia la parte de la cola ( globo menor), que continúa con el conducto deferente.

Los conductos deferentes
Son unos tubos que nacen del globo menor de ambos epidídimos y ascienden por el escroto y el canal inguinal. Histológicamente, el conducto posee una gruesa capa de músculo liso.

El pene
Es el órgano masculino de la copulación y de la micción; está constituido por la raíz, el cuerpo y el extremo o glande. La raíz se une a las ramas descendentes del pubis mediante la crura, que son los extremos de los cuerpos cavernosos. El cuerpo está formado por dos estructuras cilíndricas paralelas, los cuerpos cavernosos, debajo de los cuales se encuentra el cuerpo esponjoso, por el que pasa la uretra. El glande está cubierto por mucosa y envuelto por el prepucio.

Órganos genitales femeninos

Los ovarios
Son las gónadas femeninas, encargadas de la formación de los óvulos. Hay uno en cada lado, situados en una ligera depresión de la pared lateral de la pelvis.
En los ovarios fetales e infantiles se encuentran grandes cantidades de folículos primarios de Graaf. Algunos de estos folículos maduran bajo la influencia de la hormona foliculoestimulante desde la pubertad hasta la menopausia.

Las trompas de Falopio
Son dos delgados conductos, situados uno a cada lado del útero, que poseen una abertura en forma de trompeta y un reborde con flecos (extremo fimbriado) y desembocan medialmente en la parte superior del útero. El extremo fimbriado se encuentra muy próximo a los ovarios; los óvulos penetran en la trompa de Falopio y avanzan a lo largo del conducto con ayuda de los cilios de la mucosa y de los movimientos peristálticos de sus paredes.

El útero
Es un órgano muscular hueco en el que anida el óvulo fecundado y donde se nutren el embrión y el feto durante su desarrollo. Tiene forma de pera y consta de cuerpo, fondo, istmo y cuello. Su cavidad se abre a la vagina por debajo, y a las trompas de Falopio por arriba a ambos lados. Está sustentado por una serie de ligamentos.

La vagina
Es un canal curvo que va desde el útero y se dirige hacia arriba y hacia delante hasta los genitales externos. La abertura vaginal está cerrada parcialmente por una lámina de mucosa denominada himen

Los órganos genitales externos
En conjunto se denomina vulva a los genitales externos; comprenden el monte pubiano, los labios menores, los labios mayores, el vestíbulo y el clítoris. Este último se encuentra entre los extremos anteriores a los labios menores. Equivale al pene masculino y está formado por tejidos similares.http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo139/capitulo139.htm

Resumen de Metaplasia del epitelio parietal glomerular

J. M. Rojo Ortega, J. M. Rojo Manaute....

Introducción.

En este trabajo hemos estudiado las alteraciones del epitelio parietal glomerular (EPG) en ratas espontáneamente hipertensas (REH) de 10 y 38 semanas de edad, así como en sus respectivas ratas controles normotensas Wistar Kyoto (WKY).
Material y métodos. La presión arterial sistólica fue tomada directamente en la arteria carótida, a continuación los animales fueron sacrificados y sus riñones fueron procesados utilizando métodos histopatológicos de rutina. La evaluación cuantitativa de la metaplasia del EPG se efectuó porcentualmente en todos los glomérulos contados por cada animal, y separadamente en los glomérulos superficiales y yuxtamedulares. La metaplasia del EPG fue clasificada según su extensión en: segmentaria, semicircular y circunferencial.
Resultados. La metaplasia segmentaria en las ratas WKY predo-minaba a nivel yuxtamedular y estaba compuesta prácticamente por células de tipo cuboidal y su porcentaje era mucho mayor en las ratas de mayor edad. En las REH de 38 semanas de edad el patrón celular metaplásico del EPG era frecuentemente de tipo mixto (cuboidal, epitelioide y columnar) y solía estar asociado a las formas tanto segmentaria como semicircular y circunferencial. Estas dos últimas también predominaban en los glomérulos yuxtamedulares y eran muy infrecuentes en sus res-pectivos animales controles. El patrón celular metaplásico mixto se asociaba frecuentemente con un engrosamiento de la cápsula de Bowman, ligera reacción inflamatoria pericapsular y moderada fibrosis pericapsular, descamación del EPG y quistes glomerulares con obliteración del ovillo capilar glomerular. Otros cambios patológicos en estas REH estaban principalmente localizados en la zona yuxtamedular y médula externa, y consistían en hiperplasia de la capa media de pequeñas arterias y arteriolas, algunos glomérulos con esclerosis segmentaria, túbulos con cilindros proteináceos y pequeños focos de atrofia tubular rodeados de células inflamatorias. Excepto en un animal, no observamos lesiones vasculares de nefroesclerosis maligna.
Discusión. Estos resultados sugieren que en nuestro estudio la edad influiría en el desarrollo de la metaplasia cuboidal segmentaria del EPG y que la hipertensión duradera con presencia de cilindros tubulares (proteinuria), podría desempeñar un papel en la transformación del EPG normal aplanado en otros tipos celulares, incluyendo el epitelioide. Esta metaplasia del EPG podría participar en el desarrollo de la fibrosis pericapsular, obliteración de la unión glomérulo-tubular, formación de quistes glomerulares y pérdida progresiva nefronal, con la consiguiente disminución de la función renal. http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=836819&info=resumen&modo=popup

Las lesiones de la médula espinal comportan parálisis, falta de sensibilidad y alteraciones en el funcionamiento de los esfínteres (urinario y rectal) y estos a su vez condicionan infecciones urinarias, formación de cálculos o deterioro de los riñones; en el ámbito intestinal, estreñimiento. En el hombre también disfunción eréctil.
Los mecanismos conservadores aseguran el vaciado de la vejiga mediante cateterismos o del recto mediante fármacos y maniobras. Algunos fármacos también facilitan la erección del pene, pero cuando estas soluciones no son satisfactorias, se presenta la ocasión para el implante de los sistemas de electroestimulación de las raíces nerviosas sacras (S.A.R.S.).
Con este trabajo presentamos sus indicaciones y su funcionamiento, comparando diferentes estrategias quirúrgicas para su implante: la técnica Barcelona, diseñada por nuestro equipo, y la técnica Extradural, considerada de segunda elección por los equipos que implantan el S.A.R.S. en Europa.
A fin de medir la validez de la técnica Barcelona vs. Extradural, se ha seguido una metodología de validación basada en la medida de diversos parámetros previos y posteriores a la intervención quirúrgica. A los resultados obtenidos se les ha aplicado un tratamiento estadístico según el test t de Student para analizar su significación estadística.
Se compara la composición del grupo general de S.A.R.S. (60 pacientes) con la población general (grupo control, compuesto por 2.550 lesionados medulares atendidos entre los años 1990 y 2000 en Instituto Guttmann), para conocer su representatividad. El grupo S.A.R.S. es más joven, pero con lesiones más graves y su tipología casi igual para hombres que para mujeres.
De los estudios de aplicabilidad se obtiene una comparación entre técnicas, que no muestra diferencias significativas entre ellas en los parámetros clínicos.
De los estudios de eficacia, se deduce que tampoco hay diferencias, tanto en el aspecto clínico como en los aspectos de calidad de vida, valorados por el test S.I.P. (Sickness Impact Profile test) y que las puntuaciones sobre percepción del bienestar son superiores a las del grupo control formado por 250 lesionados medulares que acuden a su revisión médica periódica, sin patología manifiesta.
En la discusión, se compara los resultados de la técnica Barcelona y Extradural, con los publicados en la bibliografía, que expresan los obtenidos por la técnica Intradural original. Nuestra casuística se encuentra entre las mejores publicadas.
Se concluye validando y recomendando la estrategia Barcelona y Extradural, que se complementan, para el implante de los S.A.R.S. en lesionados medulares, como tratamiento definitivo de sus trastornos esfinterianos.

TRASPLANTE RENAL

Dpto. de Nefrología. Clínica Universitaria. Pamplona.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) debe ser unitario e integrado en cuanto a las diversas opciones de hemodiálisis (hospitalaria, en centro de diálisis, en casa), diálisis peritoneal (ambulatoria crónica, con cicladora nocturna, etc.) y trasplante renal (TR). En cada paciente hay que optar por la terapéutica inicial más idónea y para ello hay que valorar las diversas características del paciente de carácter personal, sociolaboral, co-morbilidad asociada, valoración de beneficios, riesgos, calidad de vida, etc., con cada opción terapéutica. Al ser integrado permite el paso de uno a otro tratamiento por complicaciones, intolerancia, rechazo del injerto, etc. El TR con éxito es en la actualidad y desde hace años la terapia de elección1 para la mayoría de las causas de insuficiencia renal en la que está indicado. Mejora la calidad de vida al prescindir de la dependencia de la diálisis y de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia de los pacientes y es el tratamiento más económico cuando se compara con la diálisis. Es un procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de riñones en relación con la demanda creciente de pacientes que lo precisan. Este desequilibrio entre pacientes en lista de espera de TR y la disponibilidad de riñones de cadáver se agranda cada año. Por ello se ha ido incrementando la edad de los donantes y se utilizan riñones con criterios expandidos o riñones subóptimos, donantes a corazón parado, etc. La opción del TR de vivo es una excelente alternativa pues permite una cirugía reglada, puede llevarse a término en situación de prediálisis y preferentemente está indicada en gente joven donde los resultados son más beneficiosos. Esta opción se está extendiendo en la actualidad hasta el punto de que en países como Estados Unidos la mitad de los trasplantes renales son de donante vivo. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El progresivo éxito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en la actualidad apenas existen contraindicaciones absolutas.

Está indicado en la mayoría de las enfermedades que evolucionan a IRCT siendo las principales causas la glomerulonefritis crónica, la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis. Otras causas menos frecuentes son la pielonefritis crónica, nefropatías hereditarias, metabolopatías distintas a la diabetes mellitus, uropatía obstructiva, nefropatía tóxica, etc. Algunas de estas enfermedades, sobre todo las glomerulonefritis primarias y algunas secundarias, pueden recidivar en el injerto (glomerulonefritis segmentaria y focal, membranoproliferativa, IgA, púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome hemolítico-urémico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No obstante raramente está contraindicada la realización del TR en estos pacientes. Dos de los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar los pacientes para inclusión en lista de espera de TR son la edad y las enfermedades asociadas (comorbilidad) fundamentalmente cardiovascular, hepática, pulmonar o del sistema nervioso central. Hasta hace muy pocos años la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) era contraindicación absoluta, pero en la actualidad se considera que en ausencia de replicación viral durante más de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a 200/mm3 durante más de 6 meses y ausencia de infecciones o neoplasias junto con infección estable o controlada con antirretrovirales no contraindica el trasplante renal. ESTUDIO PRETRASPLANTEEs necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusión en lista de espera para TR. Es preciso facilitar el estudio de forma precoz cuando el filtrado glomerular está alrededor de 20 ml/min pues ello permite la realización del trasplante renal en situación de prediálisis, lo que conlleva mejores resultados tanto en la supervivencia del paciente como del injerto comparativamente con los pacientes que llevan tiempo esperando en lista de espera de trasplante renal. La evaluación inicial consiste en una historia clínica completa y una exploración física junto con datos complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y vascular e información extensa al paciente2. Es conveniente realizar un estudio inicial obligatorio para todos los pacientes y completarlo mediante estudios opcionales a aquellos que los precisen según los criterios de cada centro y las características de cada paciente (historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropatía, hallazgos exploratorios, presencia o sospecha de patología urológica o vascular tipo claudicación, soplos, etc.) -Tabla 2-.

La información al paciente debe ser exhaustiva en cuanto a riesgo quirúrgico y complicaciones, necesidad de la inmunosupresión de por vida y riesgos de infecciones y neoplasias que conlleva, información de la eventualidad de la vuelta a diálisis por causas diversas fundamentalmente por rechazo crónico, información de los posibles beneficios y riesgos del trasplante de donante vivo, la necesidad de cuidarse durante la diálisis para llegar al trasplante en las mejores condiciones posibles, información de los resultados globales y a nivel del centro, etc. Los estudios opcionales dependerán de los criterios de cada centro y en ello inciden de forma especial las características de cada paciente (historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropatía, hallazgos exploratorios, presencia o sospecha de patología urológica o vascular tipo reflujo, accidentes cerebrovasculares, claudicación, soplos, etc). SELECCIÓN DEL RECEPTOR Y DEL DONANTETrasplante renal de donante vivo Una vez comprobada en la evaluación que el candidato es apto para el trasplante es conveniente valorar si existe en el entorno familiar opciones reales para el TR de vivo sobre todo si el paciente es joven. Se trata de una excelente opción terapéutica para el tratamiento de la IRCT que se fundamentará en los principios éticos de altruismo, ausencia de coacción o compensación económica, autonomía en la toma de decisiones, y la beneficencia y no maledicencia3. Su utilización se justifica por la escasez de órganos de cadáver en relación con la demanda, el escaso riesgo para el donante y los mejores resultados de supervivencia del paciente y del injerto. Además permite efectuarlo de forma protocolizada y/o en régimen de prediálisis o tras una corta estancia en diálisis lo que reduce de forma significativa la morbilidad asociada a la diálisis y mejora aspectos de carácter escolar, laboral, reduce costes, etc.

El empleo de donantes vivos difiere mucho de un país a otro y en algunos como Estados Unidos o Brasil suponen el 50% de los TR efectuados. En España, que lidera en el mundo la actividad trasplantadora de cadáver, se hacen en número inferior al 4% si bien existe en la actualidad una política de incremento de la donación de vivo para reducir las listas de espera. Es preciso cumplir una serie de requisitos legales (Ley 30/1979 y Real Decreto 2070/1999 del 30 de diciembre). Si hay más de un posible donante de vivo se valorarían las características del donante (edad, riesgo, diferencia de edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y HLA). El donante será sometido a un protocolo de estudio o evaluación riguroso y por etapas empezando con los exámenes generales y la prueba cruzada, dejando para más adelante las exploraciones más sofisticadas como la arteriografía, angio TAC o angio RMN. Es necesario esclarecer cuanto antes la posibilidad de una contraindicación como disminución en el aclaramiento de creatinina, proteinuria y/o hematuria, hipertensión arterial, diabetes, obesidad y antecedentes de cáncer, litiasis o hepatitis para no continuar con los estudios.

En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectomía laparoscópica del donante porque ofrece ventajas respecto a la cirugía abierta en cuanto a que disminuye el dolor postoperatorio, reduce la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación, así como las secuelas físicas a largo plazo. Los resultados de supervivencia son en general excelentes y superiores a los diez años en un 17 a 20% a los procedentes de donante cadáver. Trasplante renal de donante cadáverSi el receptor no dispone de la opción de un posible donante de vivo será incluido en lista de espera de trasplante cadáver y la selección se realizará habitualmente atendiendo al grado de compatibilidad ABO y HLA.

INSUFICIENCIAS RENAL

La insuficiencia renal (o fallo renal)

Es la condición en la cual los riñones dejan de funcionar correctamente. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en la filtracion de la sangre tasa de filtración glomerular (TFG). Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada.
Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riñones. Los investigadores todavía se encuentran estudiando el efecto de la proteína en la alimentación y las concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal


Clasificación
La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categorías, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica.

Insuficiencia renal aguda

Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales, la pérdida de mucha sangre que puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda.

La insuficiencia renal aguda(IRC)o(ARF) es, como su nombre implica, una pérdida rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una producción disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos, menos de 0,5 mL/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales.
La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse.

Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica(IRC)o(CRF) es la condición que se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario a cualquier causa. A nivel mundial, las causas más frecuentes (pero no las únicas) de Enfermedad Renal Crónica son: la diabetes, la hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como cálculos, tumores, etc.). Puede ser la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatia por IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos). La insuficiencia renal terminal(IRT)o(ESRF) es la última consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal.

En la mayoría de los casos, la función renal se deteriora lentamente a lo largo de varios años y da inicialmente pocos síntomas, permitiendo que el paciente no sienta muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso tener altos niveles de toxinas en la sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente estamos ante casos muy avanzados de la enfermedad en los cuales la mayoría de las veces se hace necesario iniciar prontamente una terapia para reemplazar la función del riñón, la diálisis.
Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de más alto riesgo son los diabéticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como en la enfermedad renal no se producen síntomas (los riñones no duelen como las personas suelen creer, solo en caso de cálculos), las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los básicos son un parcial de orina y la creatinina.
Si se detecta la enfermedad tempranamente puede reducirse la velocidad con la que el daño progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la función renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, y el trasplante renal.

Insuficiencia renal aguda-sobre-crónica
La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal crónica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crónica (AoCRF). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF, es retornar al paciente a su función renal básica, que es típicamente medida por la creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difíciles de distinguir de la insuficiencia renal crónica si el paciente no ha sido seguido por un médico y no hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de sangre), para comparación.

Enfermedad renal terminal
El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse, para conservar la vida, a diálisis o a un trasplante.

Uso del término uremia
Antes de los avances de la medicina moderna, la insuficiencia renal podía ser referida como envenenamiento urémico. La uremia era el término usado para describir la contaminación de la sangre con orina. Comenzando alrededor de 1847 este término fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensada era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a través de la uretra.

Causas de la insuficiencia renal
En los Estados Unidos, cerca de 80,000 personas reciben el diagnóstico de insuficiencia renal cada año. Se trata de una afección grave en la cual los riñones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es la etapa final del deterioro lento de los riñones, que es un proceso conocido como nefropatía.
La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, y constituye más del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal. La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabéticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes.
Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a diálisis, la cual reemplaza algunas de las funciones de filtración de los riñones, o a un transplante para recibir el riñón de un donante sano. La mayoría de los ciudadanos estadounidenses que presentan insuficiencia renal pueden recibir atención médica financiada por el gobierno federal. En 1997 el gobierno federal de Estados Unidos gastó cerca de $11.800 millones de dólares en la atención de pacientes con insuficiencia renal.

Opciones de Tratamiento

Existe gran cantidad de opciones de tratamientos efectivas para la enfermedad renal.

Cuando la función renal es alrededor de un 15%, es necesario escoger una opción de tratamiento:

Diálisis peritoneal.
Hemodiálisis.
Transplante renal.

No existe un tratamiento que se aplique a todos los casos: los tres tipos de terapias tiene sus ventajas y desventajas. Todos ellos funcionan, Ud y su médico deben decidir cuál es el mejor en su caso.

Trasplante renal

Un trasplante renal es una operación que realiza un cirujano especializado en la cual se coloca un riñón de otra persona (donante) para reemplazar los riñones que ya no funcionan.

Los riñones transplantados tienen dos orígenes:
Donantes vivos – pueden estar emparentados o no emparentados.
Donantes muertos – personas que decidieron donar sus órganos al morir.


La función del riñón transplantado es lo más parecido a los propios. El trasplante es solo un tratamiento para la enfermedad renal, no una cura.
No todas las personas pueden recibir un trasplante renal. Los médicos, trabajadores sociales y un coordinador de transplantes consideran su salud general y cuanto se esfuerza para mantenerse sano, además de los bien que sigue las recomendaciones del quipo medico relacionadas con la dieta, el ejercicio y, por su puesto, la terapia de diálisis.

Para ser considerado para un transplante, debe someterse a una serie de pruebas destinadas a verificar la función cardiaca, pulmonar y otras funciones corporales.

Existen muy pocos riñones donados en comparación con la cantidad de personas que esperan uno; pueden pasar años antes de encontrar al donante adecuado.
Insuficiencia renal De Wikipedia, la enciclopedia libre

Resumen de Enfermedad renal crónica avanzada

Roberto Alcázar Arroyo, Luis Mª Orte Martínez, Alfonso Otero González
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa, al igual que otras enfermedades crónicas, un importante problema de salud pública, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconómico.
La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) incluye los estadios 4 y 5 de la clasificación de la ERC. Se define por tanto como la enfermedad renal crónica que cursa con descenso grave del filtrado glomerular (FG <>

En cada área de salud debe de protocolizarse el seguimiento conjunto entre Atención Primaria y Nefrología (Fuerza de Recomendación C). � La creación de unidades multidisciplinarias de ERCA que incluyen nefrólogo, enfermera nefrológica, dietista y trabajador social, permite abordar de forma integral los diferentes aspectos del tratamiento de los pacientes con ERCA, siendo coste-efectivo (Fuerza de Recomendación B).

. M. López Gómez
En la mayoría de las unidades de hemodiálisis (HD) actua- les, dos de los problemas más relevantes que existen son el acceso vascular y el incremento progresivo de los pa- cientes incidentes añosos. Ambos son factores de riesgo de mortalidad y morbilidad, que requieren frecuentes in- gresos hospitalarios y que suponen un coste sanitario muy destacable. El objetivo de esta revisión es mostrar los estu- dios más interesantes publicados en 2007 sobre estos dos aspectos.
En torno al acceso vascular para hemodiálisis, un dato muy preocupante es el incremento progresivo del porcen- taje de pacientes incidentes y prevalentes que se dializan con catéter permanente, a sabiendas de que el catéter es un factor de riesgo de gran morbi-mortalidad. Los objeti- vos de las unidades de diálisis deben ir dirigidos a dismi- nuir el porcentaje de catéteres y a detectar precozmente las fístulas arteriovenosas en riesgo de trombosis.
En los últimos años, la incidencia de pacientes con edad muy avanzada está experimentando un aumento destaca- ble. Este tipo de pacientes presenta una elevada tasa de morbi-mortalidad. El gran desafío que se plantea para los nefrólogos es conocer cuales son los pacientes que real- mente se pueden beneficiar del tratamiento con diálisis.
Además, este tipo de pacientes presenta unas característi- cas diferentes del resto de la población general en diálisis, que hace necesario adoptar criterios clínicos distintos.